[더팩트ㅣ대전=선치영 기자] 박용갑 더불어민주당 의원(대전 중구, 보건복지위원회)이 26일 보험사에서 받은 실손보험금과 국민건강보험공단에서 환급받을 수 있는 본인부담상한제 환급액 사이에 차이가 발생했을 때, 보험사로부터 사후정산을 받을 수 있도록 하는 '실손보험-본인부담상한제 사후정산법(국민건강보험법 개정안)'을 대표 발의했다고 밝혔다.
정부는 본인부담상한제 상한액과 실손보험금 간의 이중 지급 문제를 방지하기 위해 실손보험금을 본인부담상한제 환급액을 초과하는 금액만 받을 수 있도록 정했다.
하지만 본인부담상한제 개인별 소득 기준에 따른 상한액이 실손보험 가입자가 병원에서 치료를 받은 다음 해 8월에 결정되는 탓에 보험사가 개인별 소득 기준에 따른 상한액을 임의로 정하면서 실손보험금을 과소 또는 과다 지급되는 문제가 발생하고 있다.
실제 경기도 남양주시에 거주하는 A씨는 2026년 8월 병원비 330만 원 가운데 급여 본인부담금 231만 원을 납부한 후 보험사에 실손보험금을 청구했으나 보험사는 A씨의 합산 건강보험료가 월 8만 3340원(3분위)임에도 직장 보수월액 건강보험료 월 5만 7200원(1분위)을 적용해 보험금 20만 원을 적게 지급했다.
박 의원은 국민건강보험공단 국정감사에서 "건강보험공단이 개인별 소득 기준에 따라 본인부담상한액을 결정하는 8월에 보험사에 보험 가입자별 본인부담상한액을 통보해 사후정산을 하는 것이 필요하다"고 지적했다.
이에 박 의원은 실손보험 가입자가 본인일부부담금에 대해 실손보험금을 청구하는 경우, 보험사가 실손보험가입자의 추정 상한액을 적용해 실손보험금을 지급하도록 하고 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 확정하면 9월 30일까지 보험사에 확정 상한액과 초과금을 통보하도록 한 후, 보험사가 이를 토대로 과소지급 또는 과다지급액에 대한 사후정산을 하도록 하는 내용을 개정안에 담았다.
박 의원은 "정부가 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위해 본인부담상한제와 실손보험제도를 운영하고 있으나 본인부담상한제 환급액과 보험금을 정산하는 시점이 서로 달라 많은 문제가 발생하고 있다"면서 "'국민건강보험법'을 개정해 실손보험 사후정산제를 도입해 실손보험사가 덜 준 보험금을 추가 지급하도록 하고, 더 준 보험금은 돌려받을 수 있게 해야 한다"고 말했다.
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