비급여 항목 특약으로 분리
[더팩트│황원영 기자] 보험료 차등제를 골자로 한 제4세대 실손의료보험이 오는 7월 1일 출시될 예정이다.
금융위원회는 제4세대 실손의료보험을 출시하기 위한 후속조치로 보험업 감독규정 변경을 예고했다고 18일 밝혔다.
앞으로 급여는 주계약으로, 비급여는 특약으로 분리·운영된다. 특약은 △도수‧증식‧체외충격파 △비급여 주사 △비급여 MRI 등 비급여 전체로 구성된다.
이를 통해 급여·비급여 각각 통계 관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반을 마련한다. 향후 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인이 급여 또는 비급여 이용 때문인지 명확하게 인식할 수 있다.
비급여 부분에서는 의료 이용량(보험금 실적)과 연계한 보험료 차등제를 도입한다. 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되지 않도록 하기 위해서다. 특히, 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각하고, 가입자간 의료이용 편차가 크게 나타나는 항목이다.
통계적으로 안정된 할인·할증률을 제공하기 위해 비급여 보험료 차등은 상품 출시 후 3년 후부터 적용할 예정이다.
단 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등), 인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등) 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 불가피한 의료 이용자는 차등제가 적용되지 않는다.
자기부담률과 통원 최소 공제금액도 상향 조정한다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%로 상향하고 통원 최소 공제금액도 급여는 1만 원, 비급여는 3만 원으로 높인다. 현재는 외래시 병원별 1만~2만 원, 처방 조제비 8000원이다.
실손 보험의 재가입주기는 5년으로 단축한다. 현재 실손 보험의 보장내용(약관)은 재가입주기인 15년마다 변경할 수 있다. 재가입주기가 단축되면 국민건강보험의 정책 방향과 의료환경 변화 등을 적절하게 반영하고, 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있게 된다.
새로운 실손 보험은 2017년 출시된 신실손보험(착한실손) 대비 약 10% 보험료가 저렴하다. 1~2세대 실손보다는 50~70% 보험비가 내려가는 효과가 있을 것으로 추산하고 있다.
보험업감독규정 규정변경예고 기간은 오는 19일부터 3월 2일까지다. 이후 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 7월 1일 제4세대 실손보험 상품이 출시될 예정이다.
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