[더팩트ㅣ이준영 기자] 올해 적자 전환이 예상되는 건강보험 재정 지속성을 높이기 위해 외래진료가 연 300회 넘으면 본인부담 90%를 적용한다. 기존에는 365회를 초과해야 했던 것보다 기준을 강화했다.

보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이 같은 내용이 담긴 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)'의 2026년 시행계획안을 심의했다. 올해 시행계획안은 2024년 2월 발표한 종합계획의 3차년도 이행계획이다.

복지부에 따르면 건강보험 재정 지속성을 높이기 위해 지출효율화를 추진한다. 현재 연 외래진료 365회 초과 시 본인부담 90%를 적용하는 것을 하반기부터 300회 초과 시 본인부담 90%를 적용한다.

비급여 모니터링을 강화하고 정보공개 범위를 확대한다. 올해 3분기 관리급여를 도입해 적정 의료 제공을 위한 비급여 관리를 강화한다.

특히 국고지원 예산 확대를 추진한다. 투명성과 지속가능성 향상을 위해 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 추계해 공개할 계획이다.

지역·필수·공공의료 적정 보상을 위해 대안적 지불제도를 지속 추진한다. 의료 수요가 감소 중인 분만·소아 영역 보상 강화를 위해 모자의료 진료협력 시범사업을 확대하고 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 연내 검토한다.

심뇌혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상을 강화한다.

필수의료 보상체계의 구조적 개선을 위해 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 상반기 마련하고, 과보상 수가를 낮춰 절감한 재원으로 저보상 필수의료 수가 인상을 하반기 추진한다. 이를 통해 2030년까지 균형수가를 달성한다는 계획이다.

지불제도 개편과 연계해 성과중심 심사 평가체계로 전환하기 위해 의료 질과 효율성 향상을 위한 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고 연내 의료질평가 개편안을 마련한다는 계획이다.

요양병원 등에서 간병 부담을 낮추고 지역사회 돌봄 연계를 강화한다. 요양병원 수가 및 환자분류체계 개선 등을 통해 요양병원 의료기능을 강화해 사회적 입원을 줄이고, 요양병원-지자체 시스템 연계 전국 확대(229개 지자체) 등을 통해 퇴원환자의 지역사회 연계를 강화한다.

국민의 간병 부담 완화를 위해 요양병원 간병 급여화(본인부담률 100%→30% 내외) 방안을 검토하고, 상급종합병원 참여제한을 단계적으로 완화하는 등 간호간병통합서비스 개선방안도 상반기 마련한다.

국민들이 사는 지역에서 건강 상태와 수요에 따라 관리를 지속적으로 받을 수 있도록 지역사회 일차의료 혁신 시범사업을 추진한다. 장애인 건강주치의 시범사업에 중증장애인 대상 방문 재활서비스를 하반기 도입하고, 치매관리주치의 시범사업 대상지역을 확대 추진한다.

공익 목적 의료AI 연구와 산업에 건강보험 데이터 활용을 지원하도록 원격접속 시범사업과 개인정보 식별 우려가 없는 합성데이터 개발 연구를 추진한다. 복지부에 따르면 합성데이터는 원본 데이터와 통계적 특성이 유사하게 만든 가상 데이터로 개인정보는 포함되지 않는다. 연구자의 건보 데이터 접근성 강화를 위해 오프라인 분석센터 4개소도 확충한다.

이날 건정심은 오는 3월 1일부터 임핀지주(더발루맙) 면역항암제의 건강보험을 확대 적용하기로 했다. 임핀지주는 그동안 비소세포폐암에 급여가 적용돼 왔으나 이번에 담도암까지 급여범위를 확대했다.

이에 따라 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 환자 1인당 연간 투약비용은 본인부담 5% 적용 시 약 1억1893만원에서 595만원 수준으로 줄어든다.

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