[더팩트ㅣ이준영 기자] 국민들이 사는 곳에서 포괄적 건강관리를 받는 한국형 주치의제 밑그림이 나왔다. 기존 행위별 수가가 아닌 환자에 대한 지속적 관리 노력을 보상하는 체계다. 환자를 건강상태로 분류해 의사, 간호사, 사회복지사 등 다직종 다학제 팀 협력 체계로 관리한다. 지역사회 주치의제 확대는 이재명 정부 국정과제다.

보건복지부는 23일 제24차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이 같은 내용의 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’안을 의결했다고 밝혔다.

정부는 건강상태와 필요 관리 수준에 따른 환자 분류를 토대로 지역별 의료자원 등을 고려한 서비스 제공체계를 다양한 모형으로 제시할 방침이다. 주치의제 방식으로 지역의원-포괄 2차 종합병원 연계 진료협력 특화모형, 지자체 중심 일차의료체계 구축 모형, 농어촌 공공의료체계 중심 모형, 다학제 팀 운영 의원 단독 모형 등을 예로 들었다.

시범사업 첫 해인 내년 참여 대상은 50세 이상이다. 이후 환자별 건강 위험도에 따른 의료비 연구, 시범사업 데이터 분석 등을 토대로 대상을 확대한다. 환자 분류 기준은 시범사업 모니터링을 토대로 보완할 예정이다.

환자 분류 기준은 1군 경우 생활습관 관리·예방 중심의 예방·유지군이다. 2군은 만성질환 관리·합병증 예방 중심 일반관리군, 3군은 복합 만성질환 관리·중증질환 악화 방지가 필요한 집중관리군이다. 4군은 방문·재택진료가 필요한 전문관리군이다. 환자는 등록한 의원에서 건강검진 결과 등과 연계해 예방, 약물 관리, 생활습관 관리 등을 받는다. 필요하면 적정 의료기관으로 연계하거나 방문 재택진료도 제공받는다.

시범사업은 포괄평가와 적정 의료기관 연계 수행이 가능한 의원급 의료기관이 참여할 수 있다. 지역 내 소규모 의원들에 대한 다직종·다학제팀 서비스 지원이 가능한 포괄2차 종합병원, 병원(지방의료원), 보건의료원(보건소)은 거점 지원기관으로서 참여 가능하다.

보상은 기존 행위별 수가가 아닌 ‘환자 등록 및 지속적 관리 노력’을 보상하는 ‘일차의료 기능강화 통합수가’를 도입한다. 다직종·다학제팀 기반 서비스 운영지원과 성과평가에 따른 보상도 시범 도입할 계획이다. 행위별 수가제는 의료인의 진료행위 건수마다 가격(수가)을 책정해 진료비를 지불하는 제도로 지불제도 가운데 93% 이상 차지하고 있다.

복지부는 일차의료 수요와 수행 가능성이 높은 지역과 의료기관 공모를 통해 내년 7월부터 2028년까지 3년간 시범사업을 진행한다. 적정 일차의료 서비스 모형과 수가를 찾아 2029년부터 참여 지자체·의료기관을 확대한다. 복지부 관계자는 "초고령화, 만성질환 증가 등 인구, 질병 구조 변화 속에서 지역사회 주치의 팀을 중심으로 한 지속적인 건강관리체계 마련이 긴요하다"며 "지역사회, 의료계, 환자, 소비자 단체 등 현장과 계속 소통하면서 시범사업을 통해 환자와 의료기관이 신뢰하고 참여할 수 있는 일차의료체계를 구축해 나가겠다"고 밝혔다.

이와 함께 건정심은 건보 수가를 산정하는 기초점수인 상대가치점수를 상시 조정하는 방안도 추진하기로 했다. 상대가치점수 개편이 5∼7년 주기로 이뤄져 수가 불균형 왜곡이 이어진다는 지적이 제기돼왔다. 저보상된 분야는 상대가치점수를 올리고 과도하게 보상된 분야는 낮춰 수가 체계를 합리적으로 개편한다는 방침이다.

검체검사 및 CT·MRI 중심 영상검사처럼 과보상된 부분을 낮추고 이에 따른 재정은 진찰, 입원 등 저보상된 기본진료료 등에 배분한다. 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에도 투입한다. 검체검사 수가 조정은 병의원이 검체를 채취해 외부 검사센터에 위탁하는 검체검사 위·수탁 제도 개선과 연계해 추진한다는 계획이다.

또한 건정심은 내년 1월부터 면역항암제 '키트루다주(성분명 펨브롤리주맙)'의 건강보험 급여 대상이 기존 4개 암에서 13개 암으로 확대하도록 의결했다. 두경부암, 위암, 식도암, 자궁내막암, 소장암, 담도암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암 등 9개 암에 건보가 추가 적용된다. 이에 새로 적용되는 암 등에 키트루다를 사용하는 환자 1인당 연간 투약 비용은 기존 약 7302만원에서 365만원 수준으로 줄어든다. 키트루다 단독 요법으로 본인부담률 5% 적용 기준이다.

만성 중증 아토피피부염에 건보 급여가 적용돼왔던 듀피젠트(성분명 두필루맙)는 중증 제2형 염증성 천식에도 건보 급여를 적용하기로 했다. 중증 천식 환자 1인당 연간 투약 비용은 약 1588만원에서 본인 부담률 30%를 적용한 476만원 수준으로 감소한다.

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