[더팩트ㅣ장우성 기자] 이른바 환자가 '지인할인'으로 할인받은 비용은 보험금 청구 대상이 아니라는 대법원 판단이 나왔다.

24일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재가 A 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

A 씨는 2005년 삼성화재와 실손보험계약을 맺은 뒤 2016~2021년 모 한방병원에서 11회 입원치료를 받고 입원치료비 보험금을 청구했다.

삼성화재는 청구 금액 중 '지인할인' 명목의 할인금은 보상 대상이 아니라고 보고 지급을 거부하고 소송을 제기했다.

1심은 원고 패소 판결했으나 2심에서는 승소로 뒤집혔다.

2심 재판부는 계약 약관조항의 뜻이 명확하지 않아 고객인 A 씨에게 유리하게 해석해야 한다며 지인할인으로 깎인 의료비도 보험금을 지급하라고 판결했다.

대법원은 보험 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적⋅획일적으로 해석한 뒤에도 모호하면 고객에게 유리하게 해석할 수 있다고 지적했다.

이 계약서 특별약관에는 삼성화재가 국민건강보험법에 따라 A 씨가 부담하는 비용 전액을 보상한다고 나와있다. 다만 비용은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말한다고 덧붙였다.

대법원은 '지인할인' 등 명목으로 할인 뒤 확정된 진료비용이 보험금을 청구할 수 있는 비급여 진료비용이라고 할 수 있다고 봤다.

대법원은 "손해보험은 보험사고로 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이므로, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오면 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"며 "A 씨가 병원에서 할인받은 부분은 이 특약의 보상대상이라고 할 수 없다"고 밝혔다.

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