급여 자기부담금 3만 원으로 인상

[더팩트│황원영 기자] 이용한 만큼 보험료를 할인·할증하는 4세대 실손의료보험(실손보험) 상품이 내년 7월 출시된다. 보장범위와 한도는 기존과 유사하지만 보험료 부담은 10~70% 대폭 낮춘 것이 특징이다. 비급여는 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고한다. 기존 실손보험 가입자의 경우 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환여부를 판단해야 한다.

금융위원회(금융위)는 9일 이 같은 내용이 담긴 실손의료보험 상품구조 개편방안을 발표했다.

그간 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 사적 사회 안전망 역할을 해왔으나 일부 가입자의 과다한 의료서비스 이용 등 구조적 한계점이 존재했다. 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적인 제도 개선에도 보험료 부담이 가중되고, 보험사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적됐다.

금융위에 따르면 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 받으며, 무사고자를 포함 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만 원) 미만을 받는다.

주요 개편내용을 보면, 우선 보장범위･한도는 기존과 유사하게 유지된다. 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장범위는 이전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억 원 수준(급여 5000만 원, 비급여 5000만 원)으로 책정했다.

다만 자기부담금 수준은 현행 급여 10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로, 통원 공제금액은 외래 1~2만 원, 처방 8000원에서 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 이전에 비해 높아진다.

자기부담금과 통원 공제금액 인상 효과로 보험료 수준은 대폭 낮아질 전망이다. 지난 2017년 출시된 신실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 정도 인하된다.

또 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고키로 했다. 도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계가 미흡해 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각했다. 이를 개선하기 위해

할인･할증 적용 5단계가 마련된다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 이후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다. 금융위는 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수(1.8%)인 반면 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것이라고 설명했다.

아울러 실손의료보험의 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축해 건강보험정책과의 연계성을 강화하고, 의료환경 변화에 적절히 대응키로 했다.

금융위는 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련한다는 계획이다. 또 오는 1월 보험업 감독 규정 개정안 규정변경을 예고하고 규제개혁위원회 규제심사와 금융위 의결을 거쳐 내년 4월 보험업감독업무시행세칙 개정안 변경을 예고한다는 방침이다. 이렇게 되면 내년 7월 제4세대 실손보험 상품을 선보일 수 있게 된다.

wony@tf.co.kr